Kreft i fordøyelsesorganer

I perioden 2001 til 2009 fattet Norsk pasientskadeerstatning (NPE) vedtak i 482 saker vedrørende diagnostikk og behandling av kreft i fordøyelsesorgan. Kreft i fordøyelsesorganer er den største gruppa av krefttyper innenfor det medisinske området svulster og kreftsykdommer.

Sølvi FlåteSkriv ut Del 29. november 2011

Del artikkel på startsiden

Innhold

Beskrivelse av saksområdet
Resultat av saksbehandlingen
Årsak til medhold
Erstatningsutbetalinger
Årsak til avslag
Kommentarer fra rådgivende lege i NPE

I alt 37 prosent (180) av erstatningssøkerne fikk medhold, og medholdsandelen er lik for kvinner og menn. NPEs samlede medholdsandel for perioden er 35 prosent.

Det er utbetalt 70 millioner kroner i erstatning i tilknytning til de aktuelle sakene. Svikt i diagnostikk gjelder halvparten av medholdssakene.

Denne framstillingen tar i hovedsak for seg NPEs vedtak fordelt på kjønn, kreftsvulstens plassering i fordøyelsessystemet og årsak til medhold og avslag.

Beskrivelse av saksområdet
Utgangspunktet for denne artikkelen er opplysninger registrert i saker som gjelder erstatning etter behandling og diagnostisering av svulst i fordøyelsesorganer, og som fikk vedtak om medhold eller avslag i NPE i perioden 2001-2009.

I sakene blir det registrert diagnosekode for den sykdommen eller lidelsen pasienten ble behandlet for da skaden oppsto. Kodeverket som blir brukt er International Classification of Diseases version 10 (ICD-10). NPEs statistikkdatabase inneholder blant annet demografiske opplysninger om erstatningssøkerne (kjønn, alder osv.), opplysninger om medisinsk behandling, skaden pasienten søker erstatning for og resultat av saksbehandlingen.

Data fra Kreftregisteret om nye tilfeller av kreft er brukt som bakgrunnsmateriale for deler av artikkelen. Kreftregisterets opplysninger tar utgangspunkt i tidspunkt for rapportering av krefttilfellene, som er 1999-2008, mens NPE tar utgangspunkt i dato for vedtak i erstatningssaken, perioden 2001-2009. Tidsperioden for de to statistikkene er ikke sammenfallende, men sammenlikningen gir et klarere bilde av erstatningssakenes fordeling over kjønn og diagnoser.

Diagnosegruppa ondartede svulster i fordøyelsesorganer, ICD-10: C15-C26, representerer 18 prosent av sakene innenfor det medisinske området svulster og kreftsykdommer, og er dermed den største diagnosegruppa innenfor dette området. Svulster og kreftsykdommer samlet utgjorde tolv prosent av det totale antallet vedtak, og var det nest største medisinske området i NPE etter ortopedi i den aktuelle tidsperioden.

Tabell 1 viser NPE-sakenes fordeling over lokalisasjon av kreftsykdom for diagnosegruppa C15–C26. Sakene domineres av kreft i tykktarmen og endetarmen. Totalt 70 prosent av de 482 vedtakene i NPE dreide seg om kreft i endetarmen (36 prosent) og tykktarmen (34 prosent). Kreft i magesekken er tredje største gruppe med en andel på elleve prosent.

Tabell 1 Totalt antall vedtak fordelt på diagnoser og kjønn

  Kvinne Mann Totalt
Ondartet svulst ICD-10 Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent
Endetarm, anus C19-C21 70 40 % 103 60 % 173 36 %
Tykktarm C18 89 54 % 75 46 % 164 34 %
Magesekk C16 27 50 % 27 50 % 54 11 %
Bukspyttkjertel C25 14 38 % 23 62 % 37 8 %
Spiserør C15 7 37 % 12 63 % 19 4 %
Tynntarm C17 4 36 % 7 64 % 11 2 %
Lever C22 1 9 % 10 91 % 11 2 %
Galleblære, gallegang C23-C24 3 38 % 5 63 % 8 2 %
Andre fordøyelsesorganer C26 4 80 % 1 20 % 5 1 %
Totalt 219 45 % 263 55 % 482 100 %

NPEs statistikk viser at kjønnsfordelingen blant erstatningssøkerne er 55 prosent menn og 45 prosent kvinner, jf. tabell 1. Dette stemmer overens med Kreftregisterets rapportering av kjønnsfordeling blant nye krefttilfeller i fordøyelsesorganer, som også viser en overvekt av menn, om enn noe mindre: 51 prosent menn og 49 prosent kvinner.

Kjønnsfordelingen blant pasienter med tykktarmskreft som krever erstatning stemmer svært godt overens med andelen av denne typen krefttilfeller innmeldt til Kreftregisteret; kvinner: 54 prosent, menn: 46 prosent. Blant dem som søker erstatning etter behandling for endetarmskreft er fordelingen 60 prosent menn, 40 prosent kvinner. Opplysningene fra Kreftregisteret viser også en overvekt av endetarmskreft blant menn: Menn 55 prosent, kvinner 45 prosent.

Forekomsten av kreft øker med alderen, og flertallet av de som får en kreftdiagnose er over 50 år (www.kreftregisteret.no). NPEs statistikk viser at gjennomsnittsalderen er 58 år på behandlings-/skadetidspunktet for erstatningssøkere som hadde vært behandlet eller diagnostisert for kreft i fordøyelsesorganer. Den eldste var 91 år, mens den yngste var to år. Kun tolv av de 482 erstatningssøkerne var 30 år eller yngre. For alle typer av kreft samlet er gjennomsnittsalderen 52 år, mens den er 46 år for alle medisinske områder sett under ett.

Av tabell 2 framgår det av Kreftregisterets statistikk over antall nye tilfeller av svulster fordelt på primær lokalisasjon (dvs. utgangspunktet for kreftsykdommen), at rapporteringene av tykktarmskreft er en god del høyere enn for endetarmskreft. I NPE er bildet motsatt: Andelen saker som gjelder endetarmskreft er høyere enn tykktarmskreft. Selv om tidsperioden for de to statistikkene ikke er sammenfallende, antyder sammenlikningen at det er forholdsmessig mange pasienter behandlet for endetarmskreft som krever erstatning etter gjennomgått behandling, sett i forhold til rapporterte tilfeller av denne krefttypen.

Tabell 2 NPE-vedtak og Kreftregisterets rapportering av svulster fordelt på diagnoser

  NPE-vedtak Kreftforekomst*
Ondartet svulst ICD-10 Antall Prosent Antall Prosent
Endetarm, anus C19-C21 173 36 % 11 870 23 %
Tykktarm C18 164 34 % 22 189 42 %
Magesekk C16 54 11 % 5 613 11 %
Bukspyttkjertel C25 37 8 % 6 350 12 %
Spiserør C15 19 4 % 1 869 3 %
Tynntarm C17 11 2 % 1 024 2 %
Lever C22 11 2 % 1 327 2 %
Galleblære, gallegang C23-C24 8 2 % 1 383 3 %
Andre fordøyelsesorganer C26 5 1 % 905 2 %
Totalt 482 100 % 52 530 100 %

*Kreftforekomst: Kreftregisterets statistikk over antall nye tilfeller av svulster fordelt på primær lokalisasjon 1999-2008.

Behandlingen av endetarmskreft er noe mer kompleks enn behandling av tykktarmskreft. Nærhet til urinorganer, kjønnsorganer og nerver som styrer begges funksjon kan være av betydning. Strålebehandling er vanligere som behandling ved endetarmskreft, og strålebehandling er kjent for å kunne gi større komplikasjoner ved den samlede behandlingen (stråling sammen med operasjon). Det er derfor mulig at pasienter som er behandlet for endetarmskreft i større grad ender opp med et sluttresultat som oppleves som dårlig i forhold til andre pasienter i denne gruppa. Men det kan også være andre, og mer eller mindre tilfeldige faktorer som ligger til grunn for forskjellene i de to statistikkene.

Resultat av saksbehandlingen
Medholdsandelen er 37 prosent innenfor vedtak som gjelder kreft i fordøyelsesorganer, det vil si at det er gitt medhold i 180 saker. I alt seks avslagsvedtak som ble påklaget og seinere omgjort til medhold er inkludert. Andelen medhold er omtrent lik for kvinner og menn, henholdsvis 37 og 38 prosent. Til sammenlikning er medholdsandelen innenfor hele området svulster og kreftsykdommer 34 prosent. Den samlede medholdsandelen i NPE er 35 prosent for saker som er avgjort i perioden 2001-2009.

Det framgår av tabell 3 at medholdsandelen er høyest for saker som omhandler tykktarmskreft, der 46 prosent av pasientene har fått medhold. Medholdsandelen innenfor endetarmskreft på 38 prosent er en god del lavere, men samtidig noe høyere enn den samlede medholdsandelen for kreftsykdommer. Pasienter med endetarmskreft synes, som tidligere nevnt, å kreve erstatning i større grad enn forekomsten av denne krefttypen skulle tilsi. Samtidig får pasienter med tykktarmskreft hyppigere medhold enn pasienter med endetarmskreft. Dette kan skyldes at pasienten ved behandling av kreft i endetarmen må forvente å tåle mer i den hensikt å bli helbredet for sykdommen.

Tabell 3 Medhold og avslag fordelt på diagnoser

  Medhold Avslag  
Vedtak fordelt på diagnosekode C15-C26 Antall Prosent Antall Prosent Totalt
Endetarm, anus C19-C21 65 38 % 108 62 % 173
Tykktarm C18 75 46 % 89 54 % 164
Magesekk C16 15 28 % 39 72 % 54
Bukspyttkjertel C25 13 35 % 24 65 % 37
Spiserør C15 6 32 % 13 68 % 19
Tynntarm C17 3 27 % 8 73 % 11
Lever C22 1 9 % 10 91 % 11
Galleblære, gallegang C23-C24 1 13 % 7 88 % 8
Andre fordøyelsesorganer C26 1 20 % 4 80 % 5
Totalt 180 37 % 302 63 % 482

 

Årsak til medhold
I alt 51 prosent av de 180 pasientene fikk medhold fordi det forelå svikt i diagnostiseringen av kreftsykdom i fordøyelsesorganer. Til sammenlikning var den tilsvarende andelen for pasienter innenfor andre fagfelt og NPE samlet kun 15 til 22 prosent, jf. tabell 4. En andel på 37 prosent av pasientene som ble behandlet for kreft i fordøyelsessystemet har fått medhold på grunn av svikt i behandling, hvilket er tilsvarende mindre enn det som ble funnet i de andre gruppene (54 til 58 prosent).

Sammenlikningsgrunnlaget (tabell 4) er valgt for å illustrere forskjeller i medhold i godartede behandlingsfelt i samme fagområde: Fordøyelsessykdommer/gastroenterologisk kirurgi, som er et av de fem største områdene i NPE, og ortopedi/ortopedisk kirurgi, som er det største medisinske området i NPE. Mens tyngden av medhold for kreft i fordøyelsesorganer finnes i diagnosesvikt, finnes tyngden av medhold for de andre kategoriene i behandlingssvikt.

Tabell 4 Årsak til medhold innen ulike medisinske områder

  Kreft i fordøyelsesorg. Fordøy.sykd./kirurgi Ortopedi/kirurgi Alle medisinske omr.
Årsak til medhold Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent
Svikt i diagnostikk* 92 51 % 113 22 % 530 15 % 1 705 22 %
Svikt i behandling 67 37 % 294 58 % 1 957 56 % 4 069 54 %
Smitte/infeksjon 12 7 % 44 9 % 872 25 % 1 262 17 %
Rimelighetsregelen 7 4 % 47 9 % 75 2 % 318 4 %
Annet 2 1 % 12 2 % 81 2 % 231 3 %
Totalt 180 100 % 510 100 % 3 515 100 % 7 585 100 %

*84 saker gjelder forsinket diagnostikk, åtte saker gjelder feil diagnostikk.

Kun en liten andel av erstatningssøkerne som hadde blitt behandlet for kreft i fordøyelsesorganer har fått medhold som følge av smitte eller infeksjon som har oppstått i tilknytning til kreftbehandlingen, og som ikke i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom.

Rimelighetsregelen (unntaksbestemmelsen) har ført til medhold i kun et fåtall av sakene. I denne typen saker foreligger det ikke svikt i ytelsen av helsehjelp, men pasientskaden er så stor eller uventet at den ikke kan anses som utslag av en risiko ved behandlingen som pasienten må akseptere.

Det er andelsmessig flere som har fått medhold for at svikten har ført til forkortet levetid innenfor kreft i fordøyelsessykdommer sammenliknet med hele området svulster og kreftsykdommer og alle områder samlet. Dette gjelder 34 prosent av medholdssakene. Den tilsvarende andelen er 19 prosent innenfor det medisinske området svulster og kreftsykdommer. For samtlige medisinske områder sett under ett er andelen ni prosent.

Årsak til medhold fordelt på ulike former for kreft i fordøyelsesorganer framgår av tabell 5. Her kommer det tydelig fram at det innenfor alle krefttypene er svikt i diagnostikk som er den hyppigste årsaken til medhold. Når det gjelder de to største gruppene, kreft i tykktarm og endetarm, står svikt i diagnostikk for en andel på 39 prosent av medholdsvedtakene med i alt 70 vedtak, mens svikt i behandling av de samme to kreftformene utgjør en andel på 29 prosent med 52 vedtak.

Tabell 5 Årsaker til medhold fordelt på typer av kreft i fordøyelsesorganer

Årsak til medhold C15-C26 Svikt i diagnostikk Svikt i behandling Smitte/infeksjon Annet Totalt
Tykktarm C18 39 26 7 3 75
Endetarm, anus C19-C21 31 26 2 6 65
Magesekk C16 8 6 1 0 15
Bukspyttkjertel C25 8 5 0 0 13
Spiserør C15 2 2 2 0 6
Tynntarm C17 2 1 0 0 3
Galleblære, gallegang C23-C24 1 0 0 0 1
Lever C22 0 1 0 0 1
Andre fordøyelsesorganer C26 1 0 0 0 1
Totalt 92 67 12 9 180

 

Det følgende er en gjennomgang av de to vanligste årsakene til medhold.

a) Svikt i diagnostikk
Disse sakene gjelder nesten utelukkende forsinket diagnostikk av kreftsykdom. Kun åtte av de 92 sakene gjelder feil diagnostikk. I NPEs statistikkdatabase er saker som gjelder forsinket diagnostikk registrert med koden for den diagnosen som burde ha vært stilt. Felles for disse sakene er at det ikke ble igangsatt behandling før den korrekte diagnosen ble stilt. I saker som gjelder feildiagnostisering er det koden for den feilaktige kreftdiagnosen som er registrert på saken. I denne typen saker har det blitt utført behandling som fikk negative konsekvenser for pasienten før diagnosen ble avkreftet.

I 83 prosent av medholdssakene som gjelder diagnostikk skjedde svikten ved somatiske sykehus. De øvrige 17 prosent av sakene er knyttet til primærhelsetjenesten.
Hva gikk galt i diagnostiseringen?

En gjennomgang av diagnosesakene tyder på at godt over halvparten av disse pasientene ikke ble tilstrekkelig utredet, jf. tabell 6. Nødvendige undersøkelser ble ikke utført, eller pasienten ble ikke henvist videre til sykehus eller spesialist selv om prøvefunn eller kliniske symptomer tilsa at dette burde ha blitt gjort. Disse sakene dreier seg i utgangspunktet ikke om det som kan betegnes som rutinesvikt, men heller mangelfull vurdering.

Ren rutinesvikt er årsaken til diagnosesvikten i en del færre saker. Eksempler på dette er at pasienten ikke ble informert om resultater fra prøver og liknende, pasienten ble ikke innkalt til ytterligere utredning, og henvisning ble enten ikke sendt eller ble ikke fulgt opp av behandlingsstedet som mottok den.

Feiltolkning av kliniske symptomer og resultater fra bilder eller prøver gjelder et forholdsvis lite antall saker. Forbytting eller forurensing av prøver gjelder svært få saker (her sikter "forurensing" til at vevsprøven fra en pasient ble forurenset av kreftvev fra en annen pasient).

Tabell 6 Årsaker til svikt i diagnostikk

Typer av svikt i diagnostikk Antall
Korrekte undersøkelser/kontroller ikke utført, eller ikke utført til rett tid 55
Rutinesvikt: Henvisning ikke sendt, pasient ikke innkalt/ikke informert om resultater 21
Feiltolkning av bilderesultat/prøveresultater/kliniske symptomer 14
Forbytting/forurensing av prøver 2
Sum 92

Hvilke følger fikk forsinket eller feil diagnostikk for pasientene?
Den alvorligste følgen av forsinket eller feil diagnose var at pasienten enten døde brått eller fikk forkortet levetid. Dette gjelder 36 av de i alt 92 sakene. I flertallet av sakene var årsaken til svikten at undersøkelser eller kontroller enten ikke ble utført i det hele tatt, eller de ble utført for seint.
I de øvrige sakene som gjelder svikt i diagnostikk må pasientene leve med mer eller mindre alvorlige plager fordi de fikk en forsinket kreftdiagnose eller forsinket diagnose av kreftspredning. I flertallet av sakene ble relevante undersøkelser ikke foretatt, eller de ble gjort for seint. Den helt konkrete årsaken til at symptomer og funn ikke ble fulgt opp på riktig måte framgår ikke alltid av saksopplysningene.

Eksempel på medhold som følge av forsinket diagnostikk:

Kvinne i 30-årene ble med to måneders mellomrom innlagt på sykehuset og utredet for magesmerter, kvalme, oppkast og stort vekttap (17 kg) uten at det ble funnet noe galt. Hun ble henvist til ernæringsfysiolog og psykiater. En måned seinere ble pasienten lagt inn på nytt. Hun hadde da behov for sondeernæring. Deretter ble hun henvist videre til psykiatrisk institusjon. Fem måneder seinere ble det påvist lunge- og levermetastaser (spredning) i tillegg til lymfeknutemetastaser i buken. Videre utredning viste at utgangspunket var en primær svulst i bukspyttkjertelen.

NPEs vurdering: Diagnosen kunne sannsynligvis ha blitt stilt seks måneder tidligere dersom pasientens alarmerende symptomer hadde ført til en CT-undersøkelse av bukorganer eller lunger. Forsinkelsen har ført til dårligere livskvalitet for pasienten i denne perioden, og mest sannsynlig forkortet levetid med et halvt år. Det er ikke sannsynlig at en tidligere diagnostisering ville ført til at sykdommen kunne blitt helbredet, eller at prognosen kunne vært vesentlig bedre.

I andre, liknende saker som gjelder diagnostikk ble det lagt opp til for lang tid mellom kontrollene etter avsluttet kreftbehandling, noe som førte til forsinket diagnostisering av tilbakefall av sykdom eller spredning. I andre tilfeller ble undersøkelser ikke utført på riktig måte eller utredningen ble avsluttet før alle nødvendige undersøkelser var gjort.

I et relativt lite antall saker var forsinket diagnostisering en konsekvens av henholdsvis rutinesvikt, feiltolkning av resultater fra utredninger og ett tilfelle av forbytting av prøvesvar.

Eksempel på medhold som følge av forsinket diagnostikk:

Mann i 50-årene fikk påvist en polypp høyt i endetarmen. Polyppen skulle fjernes og undersøkes videre med vevsprøve. Legen ville imidlertid at pasienten først skulle til en koloskopi (undersøkelse av tykktarmen med et rørformet instrument som føres opp gjennom endetarmen). I følge behandlingsstedets egen uttalelse falt pasienten ut av systemet av ukjent årsak. Han ble derfor ikke innkalt til koloskopi før ett år seinere. Det ble da påvist kreft, og pasienten måtte gjennomgå omfattende kirurgi. Etter en tid ble det også konstatert kreftspredning til hjerne og lever.

NPEs vurdering: Det foreligger en diagnostisk forsinkelse på omtrent ett år. Pasienten ville antakelig unngått den omfattende kirurgien, og sykdommen hadde sannsynligvis ikke rukket å spre seg dersom diagnosen hadde blitt stilt ett år tidligere. Pasienten ville da hatt vesentlig bedre mulighet for å bli helt frisk av kreftsykdommen.

Seks av de i alt 92 diagnosesakene gjelder forsinket diagnostisering av skade som oppsto under kreftoperasjoner. Det foreligger med andre ord ikke svikt ved selve kreftdiagnosen. I de fleste av disse sakene ble omkringliggende vev skadet under operasjonen slik at det oppsto blødning eller blodforgiftning. Pasientene fikk medhold fordi det gikk for lang tid fra skaden skjedde til den ble oppdaget. Et par av sakene gjelder forsinket diagnostisering av blodpropp som oppsto etter operasjonen. Selve det forhold at det oppsto skade på vevet, eller at det utviklet seg blodpropp, gir som oftest ikke grunnlag for medhold, da dette er medisinsk sett kjente komplikasjoner som kan opptre selv ved korrekt utført behandling. Skaden ligger i så fall innenfor en risiko ved behandlingen som pasienten må akseptere.

I åtte av de 92 sakene fikk pasienten feil diagnose:

  • To av pasientene døde som følge av feildiagnostiseringen. Den ene fikk blodforgiftning (sepsis) etter en operasjon som i ettertid viste seg å være unødvendig. Kreftdiagnosen var stilt på grunnlag av et prøvesvar som var forurenset av kreftvev fra en annen pasient. I det andre tilfellet ble tykktarmskreft diagnostisert som endetarmskreft på grunnlag av en kikkhullsundersøkelse som ikke var riktig utført. Pasienten skulle ha fått cellegiftbehandling dersom riktig kreftdiagnose hadde blitt stilt. Da feilen ble oppdaget var det for seint å helbrede kreften, og pasienten døde.
  • Feildiagnostisering førte i to tilfeller til unødvendig fjerning av organer. En pasient fikk fjernet magesekken etter å ha blitt diagnostisert med magekreft. Det viste seg seinere at vevsprøver var tolket feil. En annen fikk fjernet deler av tykktarmen som følge av at han feilaktig fikk en kreftdiagnose fordi prøvesvar ble forbyttet.
  • En pasient fikk psykiske plager etter å ha hatt diagnosen uhelbredelig kreft i bukspyttkjertelen med spredning til testikkel i åtte år før diagnosen ble avkreftet. Ny prøvetaking kunne sannsynligvis ha avkreftet den alvorlige diagnosen på et langt tidligere tidspunkt. I et annet tilfelle med feildiagnostisering av kreft i bukspyttkjertelen, utviklet pasienten medikamentavhengighet da han fikk store doser morfinpreparater fordi det ble antatt at han hadde kort tid igjen å leve. Seinere viste det seg at han hadde bukspyttkjertelbetennelse, og at CT-bildene ikke viste sikre tegn på kreft.
  • De øvrige pasientene som feilaktig fikk en kreftdiagnose gikk igjennom unødvendige operasjoner som følge av feiltolkning av vevsprøver. I det ene tilfellet fikk pasienten skade på magemusklene som følge av operasjonen, mens den andre ble operert med utlegging av tarmen.

b) Svikt i behandling
I de 67 medholdsvedtakene som gjelder svikt i behandling, utgjør behandling for kreft i tykktarm og endetarm størstedelen av sakene, med 26 saker hver (tabell 5).

Hva gikk galt under kreftbehandlingen?
De aller fleste av disse sakene gjelder kirurgisk fjerning av ondartet svulst. Noen få gjelder strålebehandling, infusjon av cellegift og andre behandlingstiltak. Tabell 7 viser hvilke typer av skader som er registrert i sakene. Nærmere halvparten av erstatningssøkerne fikk medhold fordi det skjedde en skade på et organ, vev eller nerve under behandlingen.

Tabell 7 Typer av skade ved svikt i behandling

Skadetype ved svikt i behandling Antall
Lokal vevsskade 29
Funksjonsforstyrrelse 5
Leiringsskade/trykkskade 5
Smerter 4
Mangelfull behandling/oppfølging 4
Behandling ikke utført til riktig tid 4
Lokal infeksjon 3
Generell infeksjon 3
Lokal nerveskade 2
Blødning, blodpropp, blodansamling 2
Annet 6
Sum 67

I totalt 17 av de 67 sakene har NPE konkludert med at svikt i behandlingen førte til forkortet levetid. For de andre pasientene medførte behandlingsskaden forbigående eller varige plager. De fleste fikk et forlenget sykdomsforløp blant annet på grunn av reoperasjoner som var nødvendige på grunn av behandlingsskaden.

Eksempel på medhold som følge av svikt i behandling:

Kvinne i 60-årene ble operert på grunn av kreft i tykktarmen. Under operasjonen oppsto det en rift i tarmen. Riften ble sydd umiddelbart. På grunn av økende magesmerter og tegn til infeksjon, ble hun reoperert tre dager seinere. Det ble funnet et hull på endetarmen, og pasienten hadde utviklet bukhinnebetennelse, blodforgiftning og koldbrann i tarmen. Det ble igangsatt intensivbehandling og pasienten ble operert på nytt, men døde som følge av komplikasjonene.

NPEs vurdering: Rift i tarmen er en kjent komplikasjon ved denne type kirurgi. Det er imidlertid ikke mulig å vurdere om oppfølgingen de tre første dagene etter operasjonen var korrekt fordi det ikke ble tatt blodprøver, og fordi det mangler journalnotater fra forløpet etter den første operasjonen. Det var derfor heller ikke mulig å vurdere om reoperasjonen ble utført til rett tid. Den usikkerheten mangelfulle journalnotater førte til, innebar at det ble lagt til grunn at det hadde skjedd en svikt i behandlingen, og sammenheng mellom denne svikten og dødsfallet.

Eksempel på medhold som følge av svikt i behandling:

Mann i 50-årene fikk utført en åpen operasjon for kreft i tykktarmen. Tre cm av det som ble antatt å være en blodåre ble fjernet og sydd igjen i begge ender. Noen dager seinere ble det oppdaget at urinlederen var tett. Det ble da avdekket at høyre urinleder hadde blitt forvekslet med en blodåre under det første inngrepet. Det var ikke mulig å reparere skaden kirurgisk.

NPEs vurdering: Det var en svikt i operasjonsprosedyren at urinlederen ble kuttet. Skaden førte til at pasienten ble avhengig av kateter. På grunn av nødvendig behandling med blodfortynnende medikamenter kommer det blod i urinen gjennom kateteret, som igjen fører til at kateteret gjentatte ganger blir tett. For pasienten medfører dette store smerter i tillegg til at det oppstår infeksjoner, og at kateteret må byttes.

Andre skader som følge av svikt i behandlingen er blant annet mangelfull eller feil oppfølging etter selve operasjonen, eller av skade som oppsto under operasjonen. Videre forekommer forsinket behandling, trykkskade på grunn av feil leiring på operasjonsbordet, og smerter eller infeksjon på grunn av gjenglemte gjenstander etter kirurgi.

Erstatningsutbetalinger
Erstatningsutbetalingen skal dekke økonomisk tap som erstatningssøkeren påføres som følge av pasientskaden, det vil si inntektstap og utgifter i forbindelse med skaden. Erstatningssøkeren har også krav på menerstatning hvis skaden er varig, og gir minst 15 prosent medisinsk invaliditet. Tapet (det økonomiske tapet og/eller menerstatningen) må være på minst 5000 kroner for å bli dekket av NPE.

Det er utbetalt totalt 70 millioner kroner til de 172 erstatningssøkerne som har fått saken sin avsluttet med utbetaling. I de øvrige åtte sakene var erstatningen fortsatt ikke ferdig beregnet da denne statistikken ble tatt ut, og eventuelle foreløpige utbetalinger i disse sakene er ikke tatt med her.

I 15 av de 172 sakene er det utbetalt 1 million kroner eller mer. Størrelsen på utbetalingene varierer mye, da den høyeste utbetalingen er på 4 millioner kroner og de laveste er minimumsbeløpet på 5000 kroner. Gjennomsnittlig utbetalingsbeløp er 407 000 kroner, mens medianen er 184 000 kroner (dvs. den midterste verdien i en stigende tallrekke). Den store forskjellen på medianen og gjennomsnittet er et uttrykk for variasjonen i utbetalingsbeløpene. Gjennomsnittbeløpet for området svulster og kreftsykdommer sett under ett er 504 000 kroner. Medianen er 211 000 kroner. Forklaringen på det noe høyere gjennomsnittsbeløpet for hele området totalt sett, kan være at det er flere erstatningssøkere i yrkesaktiv alder når vi tar med alle krefttypene, enn det er innenfor gruppa kreft i fordøyelsesorganer. Som tidligere nevnt, er gjennomsnittalderen høyere i den sistnevnte gruppa (58 år) sammenliknet med hele området svulster og kreftsykdommer totalt (52 år).

For alle medisinske områder er gjennomsnittsbeløpet 535 000 kroner (median: 150 000 kroner) i saker som ble avsluttet med utbetaling i den aktuelle tidsperioden. Imidlertid er det ofte lite hensiktsmessig å sammenlikne utbetalinger innenfor ett medisinsk område eller en diagnosegruppe med utbetalingene for alle medisinske områder samlet. Sakene kan være svært forskjellige blant annet når det gjelder type skade og erstatningssøkernes alder. Eksempelvis blir det i sakene som gjelder skade på barn under fødsel ofte utbetalt store beløp fordi dette dreier seg om alvorlige, varige skader. Dessuten har flere av de øvrige medisinske områdene en vesentlig større andel yrkesaktive erstatningssøkere enn området svulster og kreftsykdommer. Forekomsten av kreft øker med alderen. De som søker erstatning etter behandling av kreft er hovedsakelig eldre, og får dermed lavere erstatning enn mange andre grupper av erstatningssøkere. Erstatning for tapt inntekt, og forsørgertap i de sakene der det er aktuelt, vil føre til at utbetalingene blir høyere blant yngre erstatningssøkere sammenliknet med de som hovedsakelig har pensjonsinntekt.

Erstatningen i en enkelt sak består som regel av flere erstatningsposter. En erstatningssøker kan for eksempel få utbetalt både menerstatning, lidt og framtidig inntektstap, samt dekning av utgifter. Det er utbetalt menerstatning til 71 av de 172 erstatningssøkerne. Erstatning for lidt inntektstap er utbetalt i 44 av sakene, mens framtidig inntektstap er erstattet i 23 saker. Videre er det utbetalt erstatning for forsørgertap i 53 saker og dekning av utgifter i 162 saker. Forsørgertap utgjør den største andelen av det totale erstatningsbeløpet på 70 millioner kroner, jf. tabell 8.

Tabell 8 Erstatningsposter - andel av totalbeløp

Erstatningsposter Prosent av totalbeløp
Forsørgertap 32 %
Utgifter 24 %
Menerstatning 17 %
Framtidig inntektstap 14 %
Inntektstap 9 %
Annet 4 %
Sum 100 %

 

Årsak til avslag
Totalt 63 prosent av erstatningssøkerne fikk i perioden 2001-2009 avslag på kravet om erstatning etter diagnostisering eller behandling for kreft i fordøyelsesorgan. I 49 prosent av de totalt 302 avslagssakene viser NPEs utredning at behandlingen som ble utført sannsynligvis ikke har forårsaket skaden som pasienten krever erstatning for (ikke årsakssammenheng), jf. tabell 9. NPE konkluderer i disse sakene med at skaden pasienten mener å ha fått sannsynligvis er forårsaket av pasientens grunnsykdom. I alt 84 av de 147 sakene gjelder kreft i endetarmen og tykktarmen, med omtrent like mange saker på hver av krefttypene.

Tabell 9 Årsaker til avslag fordelt på typer av kreft i fordøyelsesorganer

Årsak til avslag C15-C26 Ikke årsakssammenheng Ikke svikt i behandling Ikke svikt i diagnostikk Annet Totalt
Endetarm C19-C21 41 61 4 2 108
Tykktarm C18 43 40 6 0 89
Magesekk C16 21 9 9 0 39
Bukspyttkjertel C25 19 1 4 0 24
Spiserør C15 8 4 1 0 13
Lever C22 6 2 2 0 10
Tynntarm C17 4 0 4 0 8
Galleblære, gallegang C23-C24 3 2 2 0 7
Andre fordøyelsesorganer C26 2 1 1 0 4
Totalt 147 120 33 2 302

I 40 prosent av avslagssakene har NPE konkludert med at det ikke foreligger behandlingssvikt. I disse sakene er det sammenheng mellom behandlingen og skaden, men pasienten har ikke krav på erstatning fordi behandlingen har vært korrekt og skaden er utslag av en risiko ved behandlingen som pasienten må akseptere. Kreftbehandling innebærer ofte risiko for komplikasjoner og seinskader, og en del pasienter får plager som er uunngåelige følger av nødvendig behandling. I alt 101 av de 120 sakene gjelder kreft i endetarmen og tykktarmen.

I elleve prosent av sakene er avslaget begrunnet med at det ikke foreligger svikt i diagnostikk. I disse sakene har NPE konkludert med at det enten ikke har vært mulig å stille diagnosen tidligere, eller at det var teoretisk mulig, men at det på det aktuelle tidspunktet ikke var grunnlag for å foreta de undersøkelser eller diagnostiske skritt som ville ført til riktig diagnose.

En del pasienter melder i erstatningskravet at de ikke har fått nok informasjon på forhånd om mulige komplikasjoner av kreftbehandling, spesielt når det gjelder strålebehandling. I de fleste av disse sakene legger NPE til grunn at pasienten, på bakgrunn av at behandlingen var helt nødvendig som følge av den alvorlige sykdommen, sannsynligvis ville valgt aktuelle behandling selv ved mer utfyllende informasjon om komplikasjonsrisiko. Det blir da ofte ikke nødvendig å ta eksplisitt stilling til den informasjon som rent faktisk ble gitt.

Det følgende er en gjennomgang av de to hyppigste årsakene til avslag.

Ikke sammenheng mellom behandlingen og skaden
I avslagene som er begrunnet med at det ikke er sammenheng mellom behandlingen og skaden, står behandling for kreft i tykktarmen for den største andelen med 29 prosent av sakene. Endetarmskreft utgjør 28 prosent, mens kreft i magesekken står for 14 prosent av sakene i denne gruppa.

Når det gjelder type behandling dreier 65 prosent av sakene seg om forskjellige diagnostiske prosedyrer som røntgen, vevsprøve og liknende, mens 20 prosent gjelder kirurgisk behandling.

Utgangspunktet for registrering av skadetype i sakene er skaden pasienten mener at behandlingen har forårsaket, jf. tabell 10.

Tabell 10 Gruppering av skadetyper ved avslag som følge av manglende årsakssammenheng

Skadetype - ikke årsakssammenheng Antall
Forsinket diagnostikk 92
Mangelfull behandling/oppfølging 9
Funksjonsforstyrrelse 6
Feil diagnose 6
Behandling ikke utført til riktig tid 5
Generell infeksjon 4
Lokal vevsskade 4
Tap av kroppsdel/organ 4
Forstyrrelse av sirkulasjon 3
Mangelfull/forsinket medisinering 3
Lokal infeksjon 2
Lokal nerveskade 2
Annet 7
Sum 147

 

I 67 prosent av sakene krever pasientene erstatning for forsinket eller feil diagnostikk av kreftsykdommen. I disse sakene har NPE konkludert med at en eventuell forsinkelse eller feil i diagnostikken ikke har hatt betydning for sykdomsutviklingen, prognosen eller sluttresultatet.

Eksempel på avslag som følge av manglende sammenheng mellom diagnostikk og skade:

Mann i 50-årene oppsøkte fastlegen med magesmerter, samt hyppig og løs avføring. Blodprøvene var normale og tilstanden ble tolket som irritabel tykktarm. Fire måneder seinere kom pasienten tilbake igjen med de samme plagene i tillegg til at han hadde gått ned i vekt den siste tida. Han ble henvist til røntgenundersøkelse av tarmen. Undersøkelsen, som ble utført to uker seinere, viste svulst i tykktarmen. Kort tid etterpå oppdaget pasienten to kuler på magen. Videre utredning med vevsprøve og undersøkelser med CT og MR viste svulst i endetarmen og forandringer i lymfeknuter og lever. Det ble planlagt operasjon. Men en ny gjennomgang av CT-bildene viste at pasienten også hadde spredning til bukhinnen, noe som innebærer at kreftsykdommen er uhelbredelig. Behandlingsopplegget ble endret, og pasienten fikk lindrende behandling med cellegift. Han døde noen måneder seinere. De etterlatte mener at pasienten burde ha vært henvist til røntgenundersøkelse allerede ved den første konsultasjonen hos fastlegen.

NPEs vurdering: Det var ikke grunn til å mistenke alvorlig sykdom den første gangen pasienten oppsøkte fastlegen med de aktuelle symptomene. Pasienten ble korrekt henvist videre til røntgenundersøkelse da han neste gang kom til legen og fortsatt hadde de samme symptomene, i tillegg til vekttap. Det tok imidlertid to måneder fra svulsten i tarmen ble påvist ved røntgen til pasienten fikk diagnostisert kreftsykdom, og behandlingen startet. Diagnostiseringen av selve kreftsykdommen og spredningen burde ha blitt gjort en til to måneder tidligere. Funn fra røntgenundersøkelsen tyder imidlertid på at kreftsykdommen hadde pågått over lang tid, og at spredningen hadde skjedd lenge før den ble konstatert. Forsinkelsen har derfor sannsynligvis ikke hatt betydning verken for sykdomsforløpet eller prognosen.

Eksempel på avslag som følge av manglende sammenheng mellom behandlingen og skaden:

Mann i 60-årene fikk påvist en stor svulst tolv cm opp i endetarmen, og ble operert. Omkring fem måneder seinere ble det konstatert lokal spredning, og han ble operert på nytt. Videre utredning viste spredning til høyre lunge. Pasienten måtte opereres igjen. Det utviklet seg en fistel (en unormal kanal) mellom tynntarmen og endetarmstumpen, og han måtte opereres også for dette. Til slutt måtte han reopereres på grunn av lekkasje fra tynntarmen. Forløpet etter den siste operasjonen har vært uten komplikasjoner. Pasienten mener at han burde ha fått cellegiftbehandling etter den første operasjonen, og at dette ville ha forhindret kreftspredningen og de mange påfølgende operasjonene.

NPEs vurdering: Det er sannsynligvis ikke sammenheng mellom fravær av cellegiftbehandling og tilbakefallet av kreftsykdommen. Tilbakefallet skyldes trolig pasientens kreftsykdom. Behandlingen var i tråd med alminnelige prinsipper og retningslinjer. Det blir ikke gitt tilleggsbehandling med cellegift ved kreft i endetarmen. Dersom svulsten hadde vært høyere opp i tarmen, ville det derimot ha vært aktuelt med postoperativ cellegiftbehandling.

Ikke behandlingssvikt
I 40 prosent av avslagssakene har NPE konkludert med at pasienten ikke har krav på erstatning fordi behandlingen som ble gjennomført var korrekt, og skaden som oppsto er utslag av en risiko ved behandlingen som må aksepteres. Saker som gjelder kreft i endetarmen utgjør 51 prosent av disse sakene, mens kreft i tykktarmen står for 33 prosent (jf. tabell 9).

Totalt 72 prosent av sakene gjelder kirurgiske inngrep, mens 13 prosent dreier seg om strålebehandling. Forskjellige diagnostiske prosedyrer står for ti prosent, og den resterende andelen på fem prosent gjelder blant annet cellegiftbehandling.

Tabell 11 viser at det i flesteparten av sakene oppsto skade på vev, organ eller nerve under behandlingen. Ulike former for funksjonsforstyrrelse gjelder langt færre saker, mens de øvrige skadetypene er representert med et fåtall saker hver.

Tabell 11 Gruppering av skadetyper ved avslag som følge av ikke svikt i behandling

Skadetype - ikke svikt i behandling Antall
Lokal vevsskade 52
Funksjonsforstyrrelse 18
Forsinket diagnostikk 7
Lokal infeksjon 6
Lokal nerveskade 5
Blødning, blodpropp, blodansamling 5
Generell infeksjon 4
Forstyrrelse av sirkulasjon 4
Forstyrrelse av respirasjon 3
Behandling ikke utført til riktig tid 3
Smerter 3
Feil diagnostikk 3
Annet 7
Sum 120

De tre eksemplene nedenfor på erstatningskrav som er avslått fordi det mest sannsynlig ikke foreligger behandlingssvikt, kan gi et bilde av hva slags saker som ikke gir grunnlag for erstatning:

Kvinne i 70-årene ble operert med kikkhullskirurgi (laparoskopi) på grunn av kreft i tykktarmen. Etter operasjonen utviklet pasienten bukhinnebetennelse med påfølgende hjerte-, lunge- og nyresvikt. Ved reoperasjon ble det oppdaget et hull på tynntarmen som hadde oppstått under den første operasjonen, og som hadde forårsaket bukhinnebetennelsen og det alvorlige sykdomsforløpet.

NPEs vurdering: Til tross for at det oppsto et hull på tynntarmen var operasjonen korrekt utført. Da det oppsto komplikasjoner, ble pasienten utredet og fulgt opp i tråd med alminnelige retningslinjer. Hull i tarmen med påfølgende alvorlige komplikasjoner oppstår fra tid til annen selv ved korrekt behandling. Komplikasjonen ble i dette tilfellet vurdert å ligge innenfor en risiko ved behandlingen som pasienten må akseptere, da operasjonen var nødvendig på grunn av kreftsykdommen. Det legges i den forbindelse også vekt på at pasientens tilstand har blitt bedre.

Kvinne i 60-årene ble operert for tykktarmskreft. Etter operasjonen utviklet pasienten symptomer på bukhinnebetennelse. Hun ble reoperert tre dager etterpå, og det ble påvist lekkasje fra anastomosen (en kunstig forbindelse som blir laget når en del av tarmen er fjernet). Det var nødvendig med respiratorbehandling, og hun måtte igjennom flere inngrep på grunn av komplikasjonene. Kvinnen har i dag utlagt tarm, brokk, magesmerter og nedsatt hjerte- og lungefunksjon.

NPEs vurdering: Selv om operasjonen ble utført korrekt, oppsto det anastomoselekkasje. Dette er en medisinsk sett kjent komplikasjon som oppstår i tre til ti prosent av alle tarmoperasjoner. Mer enn fem prosent av alle som opereres i buken får dessuten bukveggsbrokk. Videre er det ved reoperasjoner betydelig økt risiko for sirkulasjonsforstyrrelse og funksjonssvikt i flere organer. På denne bakgrunn, og fordi inngrepet var helt nødvendig, blir komplikasjonene vurdert å være innenfor en risiko ved behandlingen som pasienten må akseptere.

Mann i 60-årene fikk strålebehandling på grunn av endetarmskreft. Han ble i tillegg operert og fikk utlagt tarm. Strålebehandlingen førte til skade i form av forsnevring av urinveiene. Skaden medførte at han må ha permanent pyelostomi, som er en kirurgisk anlagt åpning fra huden til nyrebekkenet. Pasienten opplever dette som en stor belastning.

NPEs vurdering: Det var godt grunnlag for strålebehandlingen, som ble korrekt utført. Komplikasjonene som oppsto er innenfor en risiko ved behandlingen som pasienten må akseptere. Kreft i endetarmen er en sykdom som kan være livstruende, og krever derfor behandling.

Kommentarer fra rådgivende lege i NPE

Terje Engan, spesialist i onkologi, Kreftklinikken for Fosen i Rissa, Sør-Trøndelag:
Som rådgivende lege er det særlig følgene av forsinket diagnostikk som kan være vanskelige å vurdere. Dette skyldes blant annet at man ikke vet når spredning av en kreftsykdom inntrer. Dersom sykdomsutbredelsen øker i den tidsperioden som forsinkelsen representerer, kan prognosen samtidig forverres. Dersom utviklingen, deriblant spredningen, skjer i tiden før det er mulig å påvise sykdommen, vil konsekvensene av forsinkelse nødvendigvis ikke være store. Man vil naturlig nok ofte mangle opplysninger som viser sykdomsutbredelsen i tiden før sykdommen oppdages. Derfor må ofte klinisk skjønn legges til grunn ved vurderingen av disse sakene.

Ellers er det et inntrykk i en del erstatningssaker at enkelte av sakene kunne vært unngått, dersom man i utgangspunktet hadde brukt mer tid og ressurser på god informasjon og kommunikasjon med pasient og pårørende; både i forhold til mulige (men påregnelige) bivirkninger og senplager av behandling, og hensikt og forventet effekt av behandling. Selv om dokumentasjon skriftlig i journalform synes å ha blitt bedre med tiden, kan vi klinikere nok bli enda bedre på dette punktet. Når det gjelder kreftbehandling som gir mulighet for helbredelse, og kan innbefatte både operasjon, strålebehandling og cellegiftbehandling, er det viktig med tverrfaglige vurderinger i team, både før behandling starter og underveis. I enkelte saker svikter dette samarbeidet.