33 prosent av NPE-saker blir funnet igjen i sykehusenes meldesystemer

- Lavt samsvar kan bety at pasientskader ikke blir meldt i tilstrekkelig grad på sykehusene. Det kan innebære at helsetjenesten bør se nærmere på årsaker til at pasientskader ikke blir registrert i meldesystemene på sykehusene, sier direktør i NPE Rolf Gunnar Jørstad.

16 sykehus og 1163 NPE-saker

Det er fagsjef for pasientsikkerhet i NPE, Ida Rashida Khan Bukholm, som har tatt kontakt med de regionale helseforetakene, for å se nærmere på samsvaret mellom NPE-saker og lokalt meldte avvikssaker.

NPE har bedt sykehusene finne igjen saker i sine meldesystemer der pasienten har fått erstatning som følge av svikt i behandlingen. 16 ulike sykehus deltok i undersøkelsen. Sykehusene gikk gjennom sine meldesystemer og fant en tredjedel av disse NPE-sakene igjen i sine systemer.

Saker må meldes for å lære av feilene

Det lokale forebyggingsarbeidet tar hovedsakelig utgangspunkt i lokale avviksmeldinger. Hvis helsepersonell ikke melder skader, risikerer man å miste oversikt over et stort antall pasientskader.

- Det fører til at pasientsikkerhetsarbeidet lokalt ikke oppnår det som er hensikten, nemlig en mest mulig trygg behandling for pasientene og mulighet til å lære av feil, sier fagsjef for pasientsikkerhet Ida Bukholm i NPE.

Bør sykehusene finne alle NPE-sakene i sine systemer?

Bukholm mener det ikke er realistisk å finne igjen alle NPE-sakene i de lokale meldesystemene: - Ut ifra hva de aktuelle sakene dreide seg om, mener jeg at vi burde ha funnet mellom halvparten og to tredjedeler av disse sakene i de lokale meldesystemene, sier hun.

Det kan være mange årsaker til at NPE-sakene ikke finnes i de lokale meldesystemene. Det er ikke sikkert at behandlingsstedene har oppfattet at det er gjort noe feil, selv om NPE i ettertid har konkludert med at det har vært en svikt i helsehjelpen.

I noen saker har pasienten blitt behandlet på flere sykehus, som kan bidra til at saken ikke blir meldt. I andre saker oppdager man skaden en tid etter behandlingen.

–At feil ikke er meldt, trenger ikke bety at det som har skjedd ikke er tatt tak i av det aktuelle sykehuset, påpeker Jørstad. Han mener likevel at samsvaret burde vært høyere, og at det er tankevekkende at flere alvorlige pasientskader som skyldes svikt ikke var meldt i de lokale meldesystemene.

Viktig at sykehusene ser på meldekultur og -rutiner

Bukholm sier det er viktig at sykehusene ser på årsakene til at sakene ikke blir meldt, slik at man kan øke samsvaret mellom NPE-sakene og sykehusenes egne avviksmeldinger. Samsvaret i seg selv er ikke viktig.

Men alvorlige pasientskader, og mange av medholdssakene hos NPE, representerer alvorlige hendelser. Derfor må de meldes lokalt hvis sykehusene skal lykkes med å øke pasientsikkerheten og forbygge pasientskader.

Vi ønsker å gjenta denne type kartlegginger med noen års mellomrom for å øke oppmerksomheten rundt meldekultur lokalt ved behandlingsstedene.

- I tillegg vil NPE-sakene alltid være en god supplerende kilde til sykehusenes egne meldesystemer om hvilke feil som skjer i helsetjenesten og en god kilde til læring, avslutter hun.