33 prosent av NPE-saker blir funne att i meldesystema til sjukehusa

- Lågt samsvar kan tyde på at pasientskadar ikkje blir melde i tilstrekkeleg grad på sjukehusa. Det kan innebere at helsetenesta bør sjå nærare på årsaker til at pasientskadar ikkje blir registrerte i meldesystema på sjukehusa, seier direktør i NPE Rolf Gunnar Jørstad.

16 sjukehus og 1163 NPE-saker

Det er fagsjef for pasienttryggleik i NPE, Ida Rashida Khan Bukholm, som har teke kontakt med dei regionale helseføretaka, for å sjå nærare på samsvaret mellom NPE-saker og lokalt melde avvikssaker.

NPE har bedd sjukehusa finne att saker i meldesystema sine, der pasienten har fått erstatning som følgje av svikt i behandlinga. 16 ulike sjukehus deltok i undersøkinga. Sjukehusa gjekk gjennom meldesystema sine og fann ein tredel av desse NPE-sakene att i systema sine.

Saker må meldast for å lære av feila

Det lokale førebyggingsarbeidet tek hovudsakleg utgangspunkt i lokale avviksmeldingar. Om helsepersonell ikkje melder skadar, risikerer ein å miste oversikt over eit stort tal pasientskadar.

- Det fører til at pasienttryggleiksarbeidet lokalt ikkje oppnår det som er målet, nemleg ei mest mogleg trygg behandling for pasientane og høve til å lære av feil, seier fagsjef for pasienttryggleik Ida Bukholm i NPE.

Bør sjukehusa finne alle NPE-sakene i systema sine ?

Bukholm meiner det ikkje er realistisk å finne att alle NPE-sakene i dei lokale meldesystema: - Ut ifrå kva dei aktuelle sakene dreidde seg om, meiner eg at vi burde ha funne mellom halvparten og to tredelar av desse sakene i dei lokale meldesystema, seier hun.

Det kan vere mange årsaker til at NPE-sakene ikkje finst i dei lokale meldesystema. Det er ikkje sikkert at behandlingsstadene har oppfatta at det er gjort noko feil, sjølv om NPE i ettertid har konkludert med at det har vore ein svikt i helsehjelpa.

I nokre saker har pasienten blitt behandla på fleire sjukehus, som kan bidra til at saka ikkje blir meld. I andre saker oppdagar ein skaden ei tid etter behandlinga.

–At feil ikkje er melde, treng ikkje tyde på at det som har skjedd ikkje er teke tak i av det aktuelle sjukehuset, påpeikar Jørstad. Han meiner likevel at samsvaret burde vore høgare, og at det er tankevekkjande at fleire alvorlege pasientskadar som skuldast svikt ikkje var melde i dei lokale meldesystema.

Viktig at sjukehusa ser på meldekultur og -rutinar

Bukholm seier det er viktig at sjukehusa ser på årsakene til at sakene ikkje blir melde, slik at ein kan auke samsvaret mellom NPE-sakene og sjukehusa sine eigne avviksmeldingar.  Samsvaret i seg sjølv er ikkje viktig.

Men alvorlege pasientskadar og mange av medhaldssakene hjå NPE, representerer alvorlege hendingar. Difor må dei meldast lokalt om sjukehusa skal lukkast med å auke pasienttryggleiken og førebyggje pasientskadar.

Vi ynskjer å gjenta denne typen kartleggingar med nokre års mellomrom for å auke merksemda rundt meldekultur lokalt ved behandlingsstadene.

- I tillegg vil NPE-sakene alltid vere ei god supplerande kjelde til sjukehusa sine eigne meldesystem om kva feil som skjer i helsetenesta og ei god kjelde til læring, avsluttar ho.