Konklusjon

Ved samanlikning av saker som har fått medhald i NPE som følgje av svikt i behandlinga og sjukehusa sine eigne avvikssystem, finn vi ein total samsvarsdel på 33 prosent. Delen samsvar varierer med medisinsk område.

Variasjonar i samsvar mellom ulike medisinske område og ulike sjukehus

Det største området, ortopedi, har den lågaste delen samsvar, med 13 prosent. Psykiatri er i den andre enden av skalaen med 67 prosent samsvar, men talet saker innan dette området er lågt.

Mellom dei medisinske områda med minst hundre saker, er det høgast samsvar innan området gastrokirurgi. Her er halvparten av sakene funne att i det lokale avvikssystemet.

Ved samanlikning av helseføretaka er det òg variasjon når vi ser på delen samsvar. Sykehuset Vestfold har høgast del samsvar med 59 prosent, medan Helgelandssykehuset har 0 prosent samsvar.

Sjølv om det er skilnad på talet saker knytte til dei enkelte helseføretaka, ser vi at mønsteret er ganske likt når det gjeld samsvar knytt til dei medisinske områda. Ortopedi har gjennomgåande lågast samsvarsdel på alle sjukehusa.

Kva saker som skulle vore melde blir ikkje melde?

Det er vanskeleg å sjå eit klart mønster i kva saker som blir melde inn i avvikssystemet, og kva som ikkje blir melde som burde vore melde.

I dette materialet ser vi eksempel på fleire saker med alvorlege konsekvensar for pasienten, som ikkje er funne att i avvikssystemet. Det er viktig at desse sakene blir registrerte i avvikssystema til sjukehusa slik at dei kan følgjast opp lokalt for å lære av dei.

Vil aldri vere fullstendig samsvar

Samtidig kan vi ikkje forvente at det er fullstendig samsvar mellom NPE-sakene og avvikssystema. Det kan det vere mange årsaker til.

Det er ikkje sikkert at behandlingsstadene har oppfatta at det er gjort noko feil, sjølv om NPE i ettertid har konkludert med at det har vore svikt.

I nokre saker har pasienten blitt behandla på fleire sjukehus, som bidreg til at saka ikkje blir meld. I andre saker oppdagar ein skaden ei tid etter behandlinga, noko som kan føre til at saka ikkje blir rapportert.

For lågt samsvar

Det kan vere fleire gode og relevante forklaringar på kvifor samsvaret er så lågt som det er. Samtidig viser resultatet av denne gjennomgangen at samsvarsdelen er for låg, han burde vore høgare.  Vi ser òg at det er fleire svært alvorlege saker som ikkje var melde.

Når samsvaret er så lågt, er det ein fare for at det lokale avvikssystemet ikkje gir eit godt nok bilde av type skadar som har mest å seie for pasientane. Dette påverkar læringsgrunnlaget sjukehusa har for å lære av feila og unngå at dei skjer i framtida.

Om ein ikkje lokalt blir klar over alvorlege skadar, vil det vere vanskeleg å arbeide aktivt for å redusere desse skadane. Det er viktig at sjukehusa ser på meldekulturen og om det er mogleg å gjere endringar i han, slik at samsvaret mellom NPE-sakene og sjukehusa sine eigne avviksmeldingar blir høgare.

Det er viktig at pasientskadane som oppstår i helseføretaket blir rapporterte lokalt, for å sikre det beste grunnlaget for det lokale arbeidet med kvalitetsforbetring og pasienttryggleik.

I tillegg vil NPE-sakene alltid vere ei god supplerande kjelde til sjukehusa sine eigne avvikssystem om kva feil som skjer i helsetenesta og ei god kjelde til læring.