Fastlegeordninga – kvar sviktar det?

Innhald:
Samandrag
Innleiiing
Medisinsk område 
Grunngjeving for medhald 
Grunngjeving for avslag
Skadeomfang
Svikt i diagnostikk og medisinsk område
Årsak til svikt i diagnostikk
Årsak til svikt i behandlinga
Feilmedisinering
Erstatningsutbetalingar
Eksempel på medhald - svikt i diagnostikk
Eksempel på medhald - feilmedisinering

Samandrag
Gjennomgang av vedtak i Norsk pasientskadeerstatning (NPE) frå 2012 til 2016 viser at svikt i diagnostikk er den hyppigaste årsaka til medhald, og at det fyrst og fremst er kreftsjukdomar som er forseinka diagnostiserte. Hovudårsaka er at prøvar ikkje er rekvirerte, at funn ikkje er følgde opp på ein god nok måte, eller at pasienten ikkje er tilvist til spesialisthelsetenesta. Ein mindre del saker gjeld svikt i behandlinga. Hovudårsaka til svikt i desse sakene er feilmedisinering.

Innleiing
Fastlegeordninga står for elleve prosent av sakene som blir behandla i NPE. Medhaldsdelen er 24 prosent mellom dei 2515 som har fått eit vedtak om medhald eller avslag. Dette er noko lågare enn medhaldsdelen for spesialisthelsetenesta som er på 34 prosent.

 
Illustrasjon 1: Vedtak fordelte på aldersgrupper

Illustrasjonen over viser vedtaksfordelinga for aldersgruppene. Hovudtyngda av erstatningssøkjarane er mellom 20 og 69 år. Medhaldsdelen er høgast (30 prosent) mellom erstatningssøkjarane mellom 50 og 69 år, som òg er den største aldersgruppa. Mellom dei yngste og eldste er medhaldsdelen høvesvis 35 og 37 prosent, men her er talgrunnlaget lite.

Medisinsk område Illustrasjon 2: Vedtak fordelte på medisinsk område

Det er flest erstatningskrav innan området svulstar og kreftsjukdomar. Desse sakene utgjer 27 prosent av vedtaka om medhald eller avslag. Medhaldsdelen er på 30 prosent. Dei krefttypane det er flest av i talmaterialet vårt er tjukktarms- og endetarmskreft, lungekreft, prostatakreft, livmorhals- og eggstokkreft, brystkreft og føflekkreft. Desse krefttypane utgjer 66 prosent av alle kreftsakene.

Skadar og sjukdomar i skjelett, ledd og muskulatur (ortopedi) utgjer 19 prosent av vedtaka. Medhaldsdelen er på 23 prosent. Flest erstatningssaker dreier seg om rygglidingar, skulderplager og forskjellige leddlidingar.

Kvinnedelen er totalt sett på 52 prosent. For dei medisinske områda er kvinnedelen høgast for endokrine sjukdomar og infeksjonssjukdomar. Menn er i fleirtal når det gjeld psykiske lidingar og hjartesjukdomar.

 
Illustrasjon 3: Kjønn fordelt på medisinsk område

Grunngjeving for medhald
For å ha krav på erstatning må pasientskaden skuldast svikt ved behandlinga, undersøking, diagnostisering eller oppfølging. I tillegg må det vere eit økonomisk tap på minst 10 000 kroner. Før 2016 var summen 5000 kroner.

For fastlegeordninga er svikt i diagnostisering den vanlegaste årsaka til at vi gir medhald i kravet om erstatning. Det vil seie at diagnosen anten er stilt for seint eller at han er feil. Svikt i diagnostisering utgjer 73 prosent av medhaldsakene.

Delen svikt i behandlinga er på 23 prosent. Det kan her vere snakk om feilbehandling, forseinka behandling eller mangelfull behandling.

Dei resterande fire prosent av medhaldsakene er stort sett grunngjevne med infeksjon som følgje av behandlinga. I dei fleste av desse sakene har pasienten fått infeksjon etter kortisoninjeksjon. 

Illustrasjon 5: Grunngjeving for medhald

Grunngjeving for avslag
Av dei 2515 erstatningskrava som har fått eit vedtak om medhald eller avslag, er 1913 avslått. Det gir ein avslagsdel på 76 prosent. Delen avslag er ti prosentpoeng høgare en avslagsdelen for spesialisthelsetenesta.

Illustrasjon 4: Årsak til avslag

Svært mange av erstatningskrava er klage på forseinka eller feil diagnose. Over halvparten av avslagssakene er grunngjevne med at det ikkje har vore svikt i diagnostiseringa. Det betyr at utgreiinga og vurderingane gjort av fastlegen har vore rette ut i frå dei symptoma og funna som låg føre. 20 prosent av avslaga er grunngjevne med at det ikkje har vore svikt i behandlinga. I desse sakene har pasientane fått ein skade eller plager som følgje av behandlinga, men det har ikke vore svikt i behandlinga frå fastlegen si side, og plagene som har oppstått er kjende komplikasjonar. I 26 prosent av avslagssakene er det konkludert med at det ikkje er nokon sannsynleg samanheng mellom helsehjelpa gitt av fastlegen og dei plagene pasienten har.

Skadeomfang
I dei 602 medhaldsakene, er det registrert dødsfall/kortare levetid i 13 prosent og dårlegare prognose i 14 prosent av sakene. Dårlegare prognose er berre knytt til kreftsakene. I dei andre 73 prosent av sakene har det oppstått ein varig eller forbigåande skade som følgje av svikt i ytinga av helsehjelp, som har ført til eit økonomisk tap for pasienten.

Illustrasjon 6: Skadeomfang i medhaldsakene

Svikt i diagnostikk og medisinsk område
Svikt i diagnostikk står altså for 73 prosent av medhaldsakene. Den dominerande medisinske problemstillinga er forseinka diagnose av kreft som står for 44 prosent av desse sakene.

Illustrasjon 7: Medisinsk område og skadeomfang

Konsekvensane for pasientane er død/kortare levetid eller dårlegare prognose i 64 prosent av kreftsakene. I saker der det ikkje er registrert død eller prognosetap, er det som regel snakk om meir omfattande sjukdom og behandling med dei plagene det fører til.

Innan området hjartesjukdomar har forseinka diagnose ført til dødsfall/kortare levetid i 42 prosent av sakene.

Årsak til svikt i diagnostikk
Det er tre hovudgrunnar til at NPE har konkludert med at det har vore svikt i diagnostikk; at fastlegen ikkje har rekvirert prøvar eller undersøkingar, at fastlegen ikkje har følgt opp funn eller at fastlegen ikkje har tilvist pasienten vidare til spesialisthelsetenesta. 

Illustrasjon 8: Skadeomfang fordelt på årsak til svikt i diagnostikk

At fastlegen ikkje har rekvirert prøve/undersøking (ikkje rekvirert) dreier seg om forseinka eller manglande tilvising til forskjellige former for røntgenundersøkingar ved skadar i skjelett, sener og musklar og ikkje minst tilvising til forskjellige undersøkingar ut frå symptom som viste seg å vere kreft. Kreftsakene står for halvparten av denne gruppa.

At funn ikkje har vore følgde opp eller utgreiinga har vore mangelfull  (oppfølging funn), vil i hovudsak seie at undersøkingane på legekontoret ikkje har vore grundige nok eller ikkje utførte i det heile, eller at pasienten ikkje blei følgd opp med ny kontroll eller jamlege prøvar. Dette har ført til forseinka diagnose av skadar i nerver, sener, skjelett eller forskjellige former for kreft. Eksempel på dette er at det burde vore utført ytterlegare PSA-målingar på grunn av fare for prostatakreft, at fjerna føflekk skulle vore send til analyse, og at tarm skulle vore undersøkt ved symptom med endra avføringsmønster og vekttap. 

At pasienten burde vore tilvist/tilvist tidlegare (tilvising) vil i denne samanhengen seie at pasientane skulle vore tilvist til spesialisthelsetenesta ut frå symptom og funn. Dette kan vere auka PSA, sår som ikkje vil gro, blod i urinen, blod i avføringa, vedvarande underlivsblødingar, nevrologiske symptom og manglande betring av behandling som er sett i gang. Dei største medisinske områda er kreft, ortopediske problemstillingar, hjartesjukdomar og nevrologiske sjukdomar.

Årsak til svikt i behandlinga
Hovudårsaka til at NPE har konkludert med svikt i behandlinga i 140 saker, er mangelfull, manglande eller feil medisinering i 72 av dei.

I 31 saker er det konkludert med mangelfull behandling eller oppfølging. I stor grad er dette mangelfull oppfølging av graviditet eller påviste sjukdomar som kreft, diabetes, høgt blodtrykk eller nyresvikt. Svikten består hovudsakleg i at pasientane ikkje er følgde opp med jamlege kontrollar eller tilvist til spesialisthelsetenesta.

Dei ti sakene der det er registrert feil teknikk eller metode, handlar om injeksjonar som er sett feil, til dømes kortisoninjeksjon i feittvev i staden for muskel eller at injeksjonen er sett for djupt, feil ved fjerning av vorter eller øyreskyljing.

Det er òg eksempel på at fastlegen har utført behandling som burde vore utført i spesialisthelsejenesta, til dømes fjerning av splint fra auga, fjerning av lymfeknutar frå halsen, fjerning av hemoroidar eller fjerning av talgcyster.

Illustrasjon 9: Årsak til svikt i behandlinga

Feilmedisinering
Feilmedisinering gjeld både feildosering, for langvarig medisinering, manglande eller forseinka medisinering.

Kjønnsfordelinga viser 56 prosent menn og 44 prosent kvinner.

Det er registrert dødsfall som følgje av feil ved medisineringa i åtte saker.

Figuren under viser fordeling på medikamenttypar. Den største gruppa, nervesystemet, gjeld behandling av psykiske lidingar og smerter. Hovudproblemstilling er overmedisinering, enten i form av for høge dosar eller for langvarig medisinering. I dei mest alvorlege tilfella har dette ført til dødsfall. Elles er misbruk av medikament og biverknader hyppigaste skade.

Illustrasjon 10: Skadeomfang fordelt på medikamenttype

Overmedisinering er eit problem som gjentek seg òg når det gjeld dei andre legemiddeltypane. Til dømes for langvarig behandling med Methotrexate med seinare leversvikt og dødsfall, for langvarig behandling med Diane på grunn av kviser med seinare pigmentflekker i ansiktet, og overdosering av Digitoxin som førte til krampar. Mangelfull medisinering har òg ført til skade. Dette gjeld manglande eller mangelfull behandling av høgt blodtrykk og mangelfull antibiotika- og blodtynnande behandling. Skadane som har oppstått er mellom anna dødsfall, hjerneinfarkt, hjernebløding og hjarteinfarkt. 

Erstatningsutbetalingar
Så langt er det utbetalt 320 millionar kroner i erstatning i dei 602 medhaldsakene. Erstatningsutrekninga er ikkje avslutta i alle sakene. Det står att å rekne ut erstatning i ca. 80 saker (13 prosent). Den totale summen vil difor bli høgare.

Erstatningsutbetalingane skal dekkje inntektstapet om pasientskaden har ført til at erstatningssøkjaren har blitt heilt eller delvis arbeidsufør. Dei skal òg dekkje rimelege og nødvendige utgifter som følgje av skaden. Erstatningssøkjaren har krav på meinerstatning om skaden har ført til eit varig mein på minst 15 prosent. I tilfelle der pasienten døyr på grunn av skaden, kan etterlatne har rett til å få dekt gravferdskostnader og erstatning for tap av forsørgjar.

Grunnlaget for erstatningsutrekninga er den medisinske tilstanden til erstatningssøkjaren og den personlege økonomien. Difor er det ikkje mogleg å meine noko om storleiken på erstatninga ved ein viss type skade på eit generelt grunnlag.

36 prosent av erstatningsutbetalingane er knytte til kreftsaker. Dei neste store medisinske områda infeksjonar, nevrologiske lidingar og ortopediske problemstillingar utgjer høvesvis 13, 12 og 11 prosent.

Eksempel på medhald - svikt i diagnostikk

Kvinne oppsøkte fastlegen på grunn av smerter og blødingar ved samleie. Det blei korkje utført gynekologisk undersøking eller teke celleprøve. Ved seinare tilvisning til gynekolog blei det påvist kreft i livmorhalsen.

Vurderinga i NPE: Ut frå symptoma skulle fastlegen utført celleprøve 1,5 år tidlegare, noko som mest sannsynleg ville påvist kreft. Forseinkinga har ført til ei mer omfattande behandling og dårlegare prognose.

Kvinne var til fleire konsultasjonar hos fastlegen. Ho hadde stor vektnedgang og vedvarande jarnmangel. Ved seinare utgreiing på sjukehuset blei det påvist endetarmskreft med spreiing.

Vurderinga i NPE: Ut frå symptoma burde fastlegen sjekka om det var blod i avføringa og gjort kliniske undersøkingar. Mangelfull utgreiing førte til seks månader forseinka diagnose med etterfølgjande utlagd tarm og dårlegare prognose.

Mann oppsøkte fastlegen på grunn av aukande trøyttleik. Måling av blodsukkeret viste 6,6, men dette blei ikkje følgt opp vidare. Fire år seinare blei blodsukkeret målt til 15,8, og han fikk diagnosen diabetes 2.

Vurderinga i NPE: Ut frå fyrste måling av blodsukker, skulle han vore følgd opp og diagnostisert fire år tidlegare. Forseinkinga har ført til nedsett allmenntilstand og nerveskade i beina.

Mann fekk fjerna ein føflekk hos fastlegen. Histologiprøve viste føflekkreft uten fri reseksjonskant. Fyrst ved fjerning av nye føflekker to år seinare, blei han informert om resultatet.

Vurderinga i NPE: Det er svikt i diagnostikk at fastlegen ikkje informerte om kreftsjukdomen, og at utvida reseksjon ikkje blei gjort innan kort tid. Forseinkinga har mest sannsynleg ført til dårlegare prognose.

Eksempel på medhald - feilmedisinering

Kvinne var plaga med sterke kroniske smerter i kneet. Ho fekk resept på store dosar legemidlar, mellom anna Oxycontin. Ho døydde kort tid etter. Det blei konkludert med at årsaka var inntak av medikament, spesielt Oxycontin.

Vurderinga i NPE: Det er ikkje i tråd med retningslinjer å forskrive dei oppgitte dosane med de ulike medikamentene. Dei store dosane førte mest sannsynleg til dødsfallet.

Mann var plaga med angst på grunn av alvorleg sjukdom. Han fekk skrive ut Sobril. Sjølv om han etter kvart blei avhengig av medikamentet, og legen prøvde å avgrense, heldt utskrivinga av medikamentet på i mange år.

Vurderinga i NPE: Det er svikt ved utskriving og oppfølging av behandling med B-preparat i ein periode på tolv år. Fastlegen skulle sett i gang tiltak for å redusere forbruket. Medisineringa heldt oppe misbruket og førte til redusert kognitiv funksjon.

Mann var plaga med krampar. Han blei mellom anna medisinert med Prednisolon. Sjukehuset tilrådde å avslutte medisineringa, men fastlegen heldt fram behandlinga i fem år til.

Vurderinga i NPE: Det er svikt i behandlinga at han blei overmedisinert med Prednisolon gjennom fleire år. Fastlegen gjorde ikkje nok for å prøve å avslutte medisineringa. Dette førte til biverknad i form av Cushings syndrom, muskelsvinn og skøyre bein.

Mann fekk konstatert høgt blodtrykk, men det tok fire år før han fekk behandling for dette. Han utvikla kransåresjukdom og hjarteinfarkt.

Vurderinga i NPE: Det er svikt i oppfølginga at fastlegen ikkje starta behandling av høgt blodtrykk fire år tidlegare. Den manglande medisineringa har ført til påverknad av åreveggene og hjarteinfarkt.