Bakgrunn og framgangsmåte

Bakgrunn

Pasientskadar som kan førebyggjast er eit monaleg problem i helsetenesta. Desse skadane har store konsekvensar for både den enkelte pasienten, pårørande og for samfunnet. Førebygging av pasientskadar er ei viktig oppgåve for helsetenesta, og det blir brukt mykje ressursar til dette arbeidet.

NPE behandlar erstatningskrav frå pasienten og pårørande

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandlar erstatningskrav frå pasientar som meiner dei har fått ein pasientskade etter behandlingssvikt i helsetenesta.

Dei fleste sakene blir vurderte av relevante medisinske sakkunnige før NPE tek stilling til om vilkåra for å tilkjenne erstatning er oppfylte. I 85 prosent av sakene der NPE gir erstatning, er svikt i behandlinga årsak til skaden.

NPE skal bidra til skadeførebygging

NPE har som oppgåve å bidra til betre kvalitet og skadeførebyggjande arbeid i helsetenesta. Sakene til NPE er eit viktig supplement til helsetenesta sine eigne avviksmeldingar, og sakene kan bidra til å gi eit utfyllande bilde av årsakene til at pasientskadar oppstår.

Lokale avviksmeldingar må spegle av skadane som oppstår

Det lokale førebyggingsarbeidet tek hovudsakleg utgangspunkt i lokale avviksmeldingar. Det er difor viktig at dei lokale avviksmeldingane speglar av dei pasientskadane som har noko å seie for pasientane.

Skadane må meldast, sjølv om ein oppdagar skaden ei tid seinare. Om helsepersonell ikkje gjer dette, risikerer ein å miste oversikt over eit stort tal pasientskadar.

Det fører til at pasienttryggleiksarbeidet lokalt ikkje oppnår det som er målet, nemleg ei mest mogleg trygg behandling for pasientane og høvet til å lære av feil.

Finn vi NPE sine saker att i avvikssystema på sjukehusa?

Ei tidlegare masteroppgåve og artikkel (1) har sett på samsvaret mellom NPE-saker og saker frå avvikssystemet på St. Olavs hospital. Der var samsvaret mellom dei to på rundt 20 prosent (sjå boks for kjeldetilvising).

Vi vil sjå om vi finn att resultata frå masteroppgåva andre stader i helsetenesta, slik at dette kan gi eit meir heilskapleg bilde.

I denne undersøkinga har vi difor sett på kor stort samsvar det er mellom saker der pasienten har fått erstatning som følgje av svikt i behandlinga og saker som er melde i avvikssystema på fleire sjukehus.

Målet med kartlegginga er å finne ut om skadar som har fått medhald i NPE på grunn av svikt i behandlinga, finst som registrerte avvik i dei lokale meldingssystema. Vi har òg sett på om det eventuelt er nokon tendensar når det gjeld rapportering av avvik lokalt innan forskjellige fagområde/skadetypar.   

Lågt samsvar kan tyde at pasientskadar ikkje blir melde i tilstrekkeleg grad på sjukehusa. Det kan tyde på at det er trong for helsetenesta å styrkje meldekulturen innan dei aktuelle fagområda og sjå nærare på årsaker til at skadesaker ikkje blir registrerte i avvikssystema.

Framgangsmåte

Vi tok kontakt med dei regionale helseføretaka med spørsmål om å delta i undersøkinga. Tre av dei fire regionale helseføretaka, Helse Sør-Øst, Helse Vest og Helse Nord, svarte positivt på førespurnaden. Helse Midt-Norge svarte ikkje.

Dei enkelte helseføretaka i dei tre regionale helseføretaka som stilte seg positive til å delta, blei kontakta gjennom ein førespurnad til leiarane for kvalitetsavdelingane. Alle helseføretaka, med unnatak av Sykehuset Østfold, svarte positivt på førespurnaden. Sykehuset Østfold svarte at dei ikkje hadde høve til å gjere dette arbeidet.

Vi identifiserte medhaldssaker som var grunngjevne med svikt i behandlinga med skadedato i perioden 2014-2017 for de enkelte helseføretaka. Sakene blei gjennomgåtte av fagsjef for pasienttryggleik i NPE, for å sikre at dei var av ein slik karakter at skaden burde vere meld lokalt. Totalt blei tolv prosent av dei opphavelege sakene fjerna i denne prosessen. Ei kryptert oversikt blei deretter send til det enkelte helseføretaket. Helseføretaket blei bedd om å svare på om sakene i oversikta var melde i avvikssystemet eller ikkje, og returnere det til NPE.